袁进教授拨云见日详解BKC诊断与

——典必殊?专家大讲堂

袁进教授中山大学中山眼科中心

编者按

　　虽然睑缘炎相关角结膜病变（BKC）是临床常见的眼表疾病，近年来BKC再次成为眼科领域最热的讨论话题之一，究其原因是目前眼科医师对于BKC的认识仍有待深入。为了使广大眼科医师在BKC的诊断和治疗方面有更清晰的认识，在年5月18日网络直播的“典必殊?专家大讲堂”上，中山大学中山眼科中心袁进教授带来精彩专题讲座——BKC的诊断与治疗，袁教授结合多例临床BKC病例，全面介绍了BKC的临床表现、诊断以及治疗相关内容，并详细讲解了BKC与其他眼表疾病的鉴别要点，为广大眼科医师更好地治疗BKC提供了极具实用价值的指导建议。

BKC的临床表现

BKC发病的前提是睑缘多有先期的病理改变，包括睑缘炎和MGD，之后才会出现典型的角膜周边部浸润病灶，后期有新生血管进入（图1），睑缘炎和MGD引起的BKC略有不同，MGD引起的BKC以角膜缘浸润为主，同时伴有角膜缘干细胞慢性失功，形成全周新生血管。而睑缘炎引起的BKC则往往在局部某一区域浸润，伴有表浅的新生血管进入。病变发展到后期，无论是睑缘炎或MGD引起的BKC都会出现角膜浸润、瘢痕形成和粗大新生血管，病变部位也可以由周边部过渡到旁中央区，甚至危及角膜中央光学区（图2）。部分患者也会同时伴有结膜改变，主要表现为泡性结膜炎、上睑结膜乳头滤泡增生，但是结膜改变大多数时候在BKC诊断中并无特征性意义。修订中的《BKC诊疗专家共识》将BKC分为2期3度（图3）。

图1.BKC角膜周边部病变

图2.BKC角膜晚期改变

图3.BKC分期、分度临床表现

BKC的诊断及鉴别诊断

　　BKC诊断思路如下：①患者已确诊为睑缘炎或MGD；②多数为双眼发病，并且呈现反复发作或慢性迁延性病史；③最主要的是有角膜特征性病变，可见角膜周边（多见于下方）点状糜烂、浸润、溃疡形成，或泡性结膜炎，浅层新生血管形成，伴不同程度角膜混浊。除此以外，还可以通过药物诊断性治疗帮助眼科医师强化诊断。在评估角膜和睑缘损害的同时，也不要忘记对一些特殊的危险因素做预防性判别，如果患者睫毛可见很多鳞屑，睫毛根部可见半透明的袖套样外观，此时要高度警惕螨虫感染，建议拔取睫毛进行螨虫镜检。由于BKC特征性的角膜变化出现在角膜周边部，而临床上很多其他疾病也表现为角膜周边部浸润或溃疡形成，因此鉴别诊断非常重要（图4）。

图4.BKC鉴别诊断要点

BKC的治疗原则

　

　　BKC的治疗包括物理治疗、人工泪液干预、抗生素抑菌、局部糖皮质激素抗炎。物理治疗是获得满意而持久的治疗效果的前提和基础，局部抑菌和抗炎治疗是BKC治疗的核心。由于BKC发病有睑缘细菌繁殖参与并且睑缘也存在炎症，所以抗生素和糖皮质激素的复方制剂在BKC治疗中凸显了独特的治疗优势，其可通过一种剂型达到抑菌和抗炎两方面的治疗效果。国内一项多中心研究结果显示，典必殊?眼膏治疗睑缘炎2、4周的有效率分别为86.4%、95%，可以抑制睑缘细菌生长，改善睑缘炎症，治疗BKC效果非常好。同时也可以使用抗生素和糖皮质激素两种单方制剂协同联合治疗，国外一篇文献报道使用0.1%氟米龙滴眼液+0.5%左氧氟沙星滴眼液协同治疗睑缘炎，治疗周期和起效时间相对比较缓慢，达到稳定改善状态需要12周。

　　为了使BKC治疗效果保持稳定，可使用优质人工泪液帮助已有损伤的角结膜上皮获得良好的物理修复空间。角结膜上皮严重损伤者可使用自体血清或小牛血清加速角膜上皮损伤修复过程。如果睑缘粗糙，有角化甚至鳞状化生情况的时候，这种病理性的睑缘会在瞬目的过程中反复刮擦角膜导致上皮脱失，进而引起炎症持续，此时眼科医师应考虑给患者佩戴治疗性角膜接触镜，营造良好的物理修复空间。如果患者伴有严重泪液缺乏，必要时在炎症控制后可进行泪点栓塞，佩戴湿房镜减少泪液蒸发。

　　BKC的治疗方案实际上是不同策略的有机组合，修订中《BKC诊疗专家共识》提出我国BKC分级治疗原则（图5）。需要强调的要点如下：①将药物涂抹至睑缘，尽量避免过多眼膏进入结膜囊内，每日1~3次，持续2周；②炎症控制后酌情减量，再治疗数周；③一般轻度患者治疗1个月，中重度尤其是伴发角结膜病变者，疗程3~6个月；④重度BKC患者白天应用典必殊?滴眼液，夜间应用典必殊?眼膏；⑤典必殊?眼膏应用时间为2~4周，然后根据眼压情况改为低浓度糖皮质激素滴眼液，每日2~3次，根据病情逐渐减量至停药。

图5.中国BKC分级治疗原则

医之有道——BKC病例分析

　　病例1为儿童BKC（图6），可见角膜周边部浸润、新生血管，炎症反应重，此时需要迅速控制角膜炎症，于是给予患者典必殊?短期冲击，即典必殊?滴眼液点眼7天，4次/日，随后改为2次/日，使用2周，期间典必殊?眼膏睑缘涂抹3周，之后改用低浓度眼表激素，同时辅以物理治疗和思然?，并进行眼压监控，治疗后患者眼部炎症很快达到稳定。由此可见，强效激素冲击治疗可使患者体征迅速好转。

图6.儿童BKC

　　病例2为成人BKC（图7-8），可见睑缘充血，周边部片状浸润区，并有新生血管进入。该患者也给予典必殊?短期冲击，1周冲击治疗后改用眼表激素做后续维持，2周后炎症好转，眼表激素换成非甾体类抗炎药，物理治疗和人工泪液作为基础疗法，治疗后可见患者眼部症状显著改善。

图7.成人BKC（治疗前）

图8.成人BKC（治疗后）

　　病例3可见非常严重角膜浸润、新生血管（图9），诊断为BKC后，使用夫西地酸联合典必殊?滴眼液4次/日，短期冲击3天以后角膜浸润迅速减轻，结膜充血也很快消退，然后联合环孢霉素4次/日，7天以后患者病情逐渐稳定。

图9.金黄色葡萄球菌睑缘炎/BKC

　　病例4为合并春季角结膜炎（VKC）的BKC（图10），应用典必殊?滴眼液短期冲击后病情迅速好转。

图10.合并VKC的BKC

　　病例5为合并螨虫感染的BKC（图11），2月时炎症浸润得到控制，变成角膜基质的轻度瘢痕，阻止了角膜继续损伤的进程。

图11.合并螨虫感染的BKC

　　袁教授最后总结道，BKC是常见的眼表疾病，但是其病因复杂，包含多种因素，因此在诊断BKC的时候，眼科医师除了要考虑眼表因素，有时还要考虑全身疾病的影响。BKC的分期和分度非常重要，分期分度的目的是为了更有针对性地治疗BKC。治疗BKC时应秉承个体化原则，根据轻度、中度、重度采用不同的治疗方案，以物理治疗作为基础，辅以局部抗生素和抗炎治疗，特殊患者考虑全身药物介入和除螨治疗，只有这样才可能使BKC这样一种常见的眼表疾病得到有效的治疗，使患者拥有持久、稳定的视觉质量和生活质量。

答疑

1

BKC治疗中激素应当如何使用？

　　袁进教授：BKC炎症可体现在睑缘、角膜浸润或眼外皮肤3个部位，因此BKC的抗炎要有靶向性。睑缘的炎症一定要治疗，炎症是BKC发生的重要危险因素，甚至可以说是起始环节，在睑缘抗炎方面目前得到广大眼科医师公认的药物就是典必殊?眼膏，其可有效控制睑缘炎症，同时达到抑菌和抗炎两种效果。另外由于典必殊?所含的赋形剂，使用后等于在睑缘和角膜表面涂布一层油膜，可以减少粗糙睑缘在瞬目过程中对角膜上皮的物理性刮擦，所以睑缘抗炎药物我推荐典必殊?眼膏作为首选。角膜炎症对于BKC的治疗更为重要，如果炎症未得到有效控制，可能会由浸润变成溃疡，溃疡即使能够愈合，也是瘢痕愈合。如果病灶位于旁中央，会引起角膜不规则散光，如果病灶位于中央光学区，就会阻挡中央光线进入，严重影响患者的视功能，因此对于BKC引起角膜炎症的处理原则是“快、准、稳”，要在短期内控制住炎症，避免更严重的角膜损伤出现，因此对于角膜周边炎症，如果有明显浸润，我建议先使用典必殊?滴眼液做短期突击，使用3或7天均可，在对炎症趋势形成有效遏制之后，再换用眼表激素做后期维持，应用2周或4周，随后进行激素浓度调整或者换用非甾体类抗炎药进行维持。如果患者对于激素很敏感，可考虑应用免疫抑制剂。总而言之，眼表抗炎讲究的是短期突击、阶段性交替、间歇治疗、联合免疫抑制剂和非甾体类抗炎药的综合策略。

2

角膜上皮脱落的BKC患者可以使用激素吗？

　　袁进教授：激素是抗炎的第一武器，但是眼科医师同时也很担心其副作用。除了对眼压的影响，激素使用的另一并发症是影响角膜创伤愈合，另外其还有可能会加重角膜溃疡的发展。对于角膜上皮有缺损、溃疡的患者是否可以使用激素，我觉得需要辩证分析，如果患者角膜上皮的缺失和浅溃疡的出现和炎症有明显关系，这时抗炎治疗还是非常必要的，仔细观察病情变化，如果病情好转，治疗方案保持不变，如果病情加重就要及时调整。但是如果只是以浸润为主或者角膜上皮缺失，我认为激素可以相对安全地应用，因为此时角膜上皮损伤、浸润尚未形成溃疡，炎症非常明显，激素介入对于病情好转有非常重要的作用。需要强调的是在激素开始介入后，要对患者保持密切追踪随访， 　　袁进教授：非甾体类抗炎药最大的优势是有一定的抗炎作用，同时没有激素相关的眼压增高风险，但是副作用是频繁使用对角膜上皮有潜在毒性作用，所以一般很少提倡短期频繁应用非甾体类抗炎药冲击治疗，因为这样可能会放大其毒性损伤作用。激素对角膜上皮本身没有损害作用，但是激素对于基质细胞的增殖有明确的抑制作用，目前激素对眼表上皮是否有损害尚无定论。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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