河北省省本级铁路医疗保险知识问答

河北省省本级铁路医疗保险知识问答

一、为什么石家庄铁路医疗（生育）保险要纳入河北省省本级统筹管理？

1.社保移交地方管理是国家法律的规定。年7月1日起实行的《社会保险法》规定，各级政府是社会保险的承办单位。因此，铁路作为企业，自行管理社会保险项目就没有了法律依据。年，人社部、财政部、国资委联合下发了66号文件，要求在2年内将企业自行管理的社会保险项目移交地方管理。北京局集团公司北京、天津区域的五险及石家庄区域的养老保险、工伤保险、失业保险均已纳入了属地管理。只有石家庄区域的基本医疗（生育）保险由于历史原因，受河北省人社厅委托，实行自我管理。因此，需要按照国家的规定移交属地管理。

2.移交属地管理方便职工就医。由于自行管理的医疗（生育）保险在服务职工的内容、形式上具有一定的局限，即使增加再多的定点医疗机构，与属地的定点医疗机构的规模相比还是有差距。移交属地后，能够充分利用属地的医疗资源，使铁路参保人员更方便就医。特别是国家推行异地就医联网结算以来，随着全国各地近万家医疗机构纳入全国异地就医联网系统，极大地方便了参保人员的就医，减轻了参保人员的负担。

3.移交属地管理有利于企业经营和职工队伍稳定。近些年来，由于参保人员对医疗服务的要求越来越高，造成医疗保险的费用支出增长幅度高于基金收入的增长幅度，有的铁路局已经出现收不抵支的问题。从长远利益来看，基金自行管理存在着较大风险，一旦出现基金不能支付职工的医疗费用支出，将影响企业的经营和职工队伍的稳定。因此，移交地方管理是确保企业经营稳定和职工队伍稳定的紧迫措施。

4.移交省本级统筹管理优势。经多方比较和与河北省人力资源和社会保障厅商谈，石家庄区域铁路基本医疗（生育）保险自年1月1日起移交河北省省本级统筹管理。主要优势为：一是河北省目前只有市级统筹，没有实现省级统筹，省本级统筹是目前统筹区域中，唯一可以解决我们铁路企业点多、线长、跨统筹地区就医需求。符合《通知》规定和中国铁路总公司的移交要求。二是河北省医保局除了管理省本级医保外，还兼负指导全省各统筹地区医保经办职能。目前省内异地就医结算平台已经覆盖省内各统筹地区，并按国家要求接入了全国异地就医结算平台。向省本级移交有利于职工异地就医。三是省本级管理的参保单位主要是省直机关事业单位和中直效益较好的企业，医保基金筹资水平稳定。

二、石家庄铁路医疗（生育）保险纳入属地管理的主要内容？

1.关于纳入地方管理问题。按照移交协议，将石家庄区域铁路基本医疗（生育）保险纳入河北省省本级医保统筹管理，执行河北省省本级政策，按照河北省省本级政策缴纳基本医疗（生育）保险费并享受相应待遇。同时，将大病（额）医保一并纳入河北省省本级统筹，执行省本级政策。补充医疗保险按照原模式由集团公司自行管理。

2.关于基金管理问题。将石家庄区域铁路基本医疗（生育）保险基金、大病（额）医保移交省本级统筹管理。

3.关于医疗（生育）业务信息管理问题。将石家庄区域铁路医疗（生育）参保、缴费、就医等纳入省本级医疗保险业务系统。

4.关于具体经办管理问题。考虑铁路参保人员的就医报销习惯等因素，原石家庄区域铁路医疗（生育）保险管理范围的单位和职工的参保登记、缴费和待遇管理等业务经办实行委托中国铁路北京局石家庄铁路社会保险管理办公室经办管理。

三、石家庄区域铁路医疗（生育）保险纳入河北省省本级管理是如何实施。

完全纳入属地管理，实现社会保障卡就医，即要确保医保基金的安全，维护职工的利益，也要考虑铁路参保人员跨统筹地区多、工作生活地分散的特点，保证绝大部分人能方便就医购药。同时，还要在严格执行国家、属地的医保政策的基础上，做好参保人员、企业和定点医疗机构药店的利益平衡，因此，这项工作是一个非常复杂、细致和系统的工程，

1.自年1月1日起至今的过渡期内，已经实现按照河北省省本级的政策征收医疗（生育）保险费，按照省本级的政策执行了有关医疗（生育）保险待遇

2.经过审计，已将基金结余全部上缴河北省财政专户。每月征收的医疗（生育）保险费已按规定上缴省财政专户，就医所产生的费用，由河北省医保局备案后报省财政厅拨付。

3.为妥善解决石家庄以外（含山西省阳泉地区）大量异地人员就医问题、原铁路医保就医习惯和管理模式与河北省省本级衔接的问题、省本级基本医疗保险结算与企业补充医疗保险二次补助衔接问题，年以来，集团公司组织专业人员，配合属地医保管理相关部门，在充分研究、积极协调、仔细测算、统筹规划的基础上，完成了社保卡制作、石家庄市以外异地省本级定点医药机构的网络通道布设、省本级医保信息系统的软件升级改造安装测试、原铁路参保人员个人医保基础信息及就医数据的完善整理等大量工作。定于年9月14日24时停止原铁路医保信息系统，9月29日18时，启用河北省信息系统，使用社会保障卡就医购药。

四、如何使用社会保障卡就医

社会保障卡既有金融功能，也有医保功能，即是银行卡，也是医保卡。参保人员应及时办理社会保障卡，并确保社会保障卡有效。铁路医保系统切换河北省医保系统后，应持社会保障卡就医购药和办理相关待遇报销。在使用社会保障卡就医购药之前，应到河北省省本级定点医疗机构和药店激活医保功能。

五、如何激活社会保障卡医保功能

石家庄地区标有省本级定点的所有医疗机构和药店，医院、医院、衡医院、医院及原铁路定点药店均可完成激活。激活方法为：输入初始密码，按照提示输入自设密码即可。注意，不重新设置密码，社会保障卡不能使用。

六、河北省省本级基本医疗（生育）保险的个人缴费基数如何确定？

答：以上年度工资总额为基数。个人工资低于上年度全省城镇非私营单位在岗职工年平均工资60%的，按照社会平均工资60%确定；超过%，按照%确定。

七、河北省省本级基本医疗（生育）保险参保职工基本医疗保险缴费标准如何确定？

答：单位按上年度工资总额的7.5%缴纳，职工个人按缴费基数的2%缴纳）。退休个人不缴纳。

八、河北省省本级基本医疗保险个人账户的构成？

答：图示

在职：以本人缴费工资基数计算

退休人员

35周岁以下

2.5%（其中个人缴纳2%）

以本人养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6%的比例划入。

35-45周岁

3%（其中个人缴纳2%）

45周岁以上

4%（其中个人缴纳2%）

九、参保人员住院医疗费用支付比例是什么？

答：图示1：在职职工支付比例

　　医院

医院

医院

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

起付标准-00元

88

12

86

14

83

17

01-

90

10

88

12

85

15

-

92

8

90

10

87

13

20万元以上

符合基本医疗保险规定的部分报销85%

图示2：退休人员支付比例

　　医院

医院

医院

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

起付标准-00元

89

11

87

13

84

16

01-

91

9

89

11

86

14

-

93

7

91

9

88

12

20万元以上

符合基本医疗保险规定的部分报销85%

参保人员（含长期驻外地工作、异地长期居住和异地安置退休、转诊转院、急诊住院）在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院待遇，基本医疗保险统筹基金报销段、大病医疗保险基金保险段，个人负担比例在各段均提高10个百分点；在省外二级及其以下医疗机构住院就医，在北京、天津、上海、广州之外的三级医疗机构住院就医，不提高个人负担比例。

十、基本医疗保险与大病（额）住院医疗费用合计最高支付是多少？

答：在一个自然年度中，住院费用最高支付40万元。

十一、什么是一个年度？

答：一个年度指上一次结算结转日期到下一个结算结转日期，目前一般为上年的12月26日到当年12月25日。

十二、基本医疗保险统筹基金住院起付线标准是什么？

答：职工参保人员住院，个人先负担一定额度的费用后，统筹金才开始支付，医院，起付标准不同，其起付线标准分别是:

1.一、二、医院分别为元、元、元。

2.在一个自然年度内多次住院，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低20%，但最低起付标准不低于元。

十三、门诊就医能报销吗？

答：参保人员在个人选定的医疗机构门诊就医，实行个人帐户与基本医疗保险统筹基金捆绑支付的报销政策。统筹基金支付起付线为元，超过元后，个人负担50%，统筹基金负担50%；个人帐户没有余额的，个人负担60%，几医疗保险统筹金负担40%，统筹基金支付限额暂定元。

十四、统筹基金支付的住院床位费限额标准是多少？

统筹基金支付的住院床位费限额标准，一、二、三级医疗机构分别为30元、40元、50元。

十五、住院定点医疗机构如何选择？

答：铁路参保人员患病时可在石家庄区域所有河北省省本级医疗保险定点联网医疗机构、石家庄区域外与河北省医院以及医院住院并实现划社会保障卡结算。其中参保医院医院（以下简医院）不需办理其他审批备案手续，只需负担个人应交纳费用部分；经一定备案手续后，医院住院划卡结算时只需负担个人应交纳费用部分。各地区定点联网医疗机构如下：

1.石家庄地区河北省省本级定点联网医疗机构：医院、医院、医院（东院）、医院、省三院西院、解放医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、石岗街道办事处社区卫生服务中心、石家庄市新华区东焦街道办事处社区卫生服务中心、医院、医院、石家庄医院、石家医院、医院、石家庄桥西区维明街道办事处社区卫生服务中心、石家医院、石家庄市桥西区苑东街道办事处社区卫生服务中心、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、解放军医院、医院、解放军医院、医院、医院、石家医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、第二医院、石医院、医院(燕郊)、东苑社区卫生服务中心（医院）

2.邯郸地区铁路定点医疗机构:医院

3.保定地区定点铁路医疗机构：医院

4.衡水地区铁路定点医疗机构：医院

5.阳泉地区铁路定点医疗机构：医院

十六、门诊定点医疗机构如何选择

按照河北省医保局规定，结合铁路参保人员分布实际，医院进行定点就医，费用累计计算。

石家庄市：医院、河北医科大学第一、二、三、四医院、医院、医院、河北省省直机关第一、二门诊部、医院、医院、医院、医院、医院、石家庄市第一、二、三、五医院、医院、河北中医学院门诊部。

邯郸市：医院

保定市、医院

衡水市：医院

阳泉市：医院

十七、长期驻外地工作、异地长期居住和异地安置退休人员如何选择定点医疗机构住院和门诊就医？

答：从现在到年底，长期驻外地工作人员、异地长期居住、异地安置的退休人员，暂按原办理的手续统一在原选择的地市或省份进行批量备案（其中北京、天津、上海、重庆、海南和西藏自治区按直辖市或省份备案）。经过备案，上述人员可医院住院划卡结算。但门诊需个人选择的2医院，产生的费用个人先行垫付，后按规定定期到石铁社保办报销。年如何备案另行通知。

十八、铁路社会保障卡如何就医购药？

答：领到社会保障卡后，应到河北省省本级铁路定点医疗机构、药店办理医保功能激活，即可持卡到联网的定点医药就医购药。其中在省内所有当地市医保定点药店且具备异地结算功能的药店均可划卡使用个人账户购药，在石家庄、邯郸、保定、衡水及山西省的阳泉地区具备河北省省本级铁路定点医疗机构可划卡直接住院和门诊就医，享受住院和门诊统筹。医院可直接门诊使用个人账户就医，不能享受门诊统筹待遇。经备案后，医院可划卡住院就医，享受住院统筹待遇。

十九、手工报销医疗费用的时间？

答：暂按双月的10--17日。

二十、转诊转院的条件

参保人员符合下列条件之一者，可以申请办理转诊转院。

1.接诊定点医疗机构检查会诊不能确定的疑难病症；

2.因病情需要做某项检查或治疗，参保地定点医疗机构不具备检查治疗条件的；

3.专科疾病，首诊定点医疗机构无诊治条件的

4.其他符合转诊转院条件的。

二十一、转诊转院转往医疗机构的范围

参保人员既可转往省内外三级医疗机构，也可转往二级医疗机构住院，且转往的医疗机构就医地的定点医疗机构。

二十二、如何办理转诊转院？

因定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），须在具有转诊转院资格的定点医疗机构开具《河北省省本级医疗保险参保人员转诊转院备案表》（转出原因须与治疗相关）。由各定点联网医疗机构（或用人单位、本人）提前报石铁社保办。其中申请医院采取异地结算的，持社保卡和申请单（包含医疗机构意见和石铁社保办意见），在河北省医保局异地就医管理窗口医备案；不发生异地结算的备案，直接在石铁社保办备案。联系路电，市电-879。备案手续有效期暂定一年，仅限当次使用，再次转诊转院须重新办理。

第二十条：省本级铁路具备转诊转院资格的定点医疗机构有哪些？

具备转诊转院资格的定点医疗机构有：医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院和医院、医院、衡医院，医院、医院、医院、医院。

二十一、急诊如何办理转诊转院

1、急诊抢救不再做登记备案。

2、急诊抢救发生的住院医疗费用，按照住院政策给予审核报销。只发生门诊医疗费用的，医疗费用不足住院起付线的，按普通门诊统筹政策给予审核报销；医疗费用超过住院起付线的，按住院政策给予审核报销。

3、急诊就医病种不属于急诊抢救病种的，应及时办理备案手续。门诊医疗费用不予报销；未办理备案手续的，住院产生的政策内统筹医疗费用，按规定给予30%的比例报销。

二十二、急诊病种的种类

第一种：各种原因的休克

第二种：猝死复苏

第三种：神经系统危重症

急性脑血管病；缺血性脑血管病；急性出血性脑血管病；昏迷（各种原因所致）、抽搐（包括各种类型癫痫）；各种脑炎和脑膜炎；脑动脉炎；海绵窦综合征；高血压脑病；急性脊髓炎；格林-巴利综合征；周期性麻痹；重症肌无力；多发性硬化（重度）高颅压导致的脑疝。

第四种：呼吸系统危重症

急性呼吸衰竭；成人呼吸窘迫综合征；肺性脑病；大喀血；支气管哮喘；自发性气胸；急性脓胸；各种肺炎（重度）；肺脓肿；肺栓塞；肺动脉高压。

第五种：消化系统危重急症

急性肠胃炎；上消化道出血；下消化道出血；急性胃扩张；急性胰腺炎；消化道穿孔；急性胃、十二指肠溃疡伴穿孔；肠梗阻；急性胆囊炎；胆石病；急性胆管炎（重度）阑尾炎；结肠炎；急性腹膜炎；消化道异物；急性肝功能衰竭；肝性脑病；肝脓肿。

第六种：循环系统危重急症

胸痛（包括肋间神经痛）；心力衰竭；心律失常（重度）不稳定性心绞痛；心肌梗塞；高血压危象；主动脉夹层动脉瘤破裂；急性心包炎；急性心肌炎；感染性心内膜炎。

第七种：内分泌系统及新陈代谢疾病危重急症

垂体前叶机能减退危象；甲状腺功能亢进（重度）；甲状腺功能减退（重度）肾上腺皮质危象；嗜铬细胞瘤（重度）；糖尿病酮症酸中毒；糖尿病高渗性昏迷；乳酸性酸中毒；低钠血症（重度）；低钾血症（重度）。

第八种：泌尿系统危重急症

重度血尿（包括无痛性）；泌尿系感染（重度）；尿潴留；少尿或无尿；泌尿系结石；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭；急性肾小球肾炎；溶血尿毒症性综合征；电解质紊乱；肾小管酸中毒；肾病综合征；肾动脉血栓形成；肾静脉血栓形成。

第九种：造血系统危重症

急性溶血性贫血；各种贫血（重度）弥散性血管内凝血；血小板减少性紫癜（重度）；血友病；各类大出血（非外伤）；粒细胞缺乏症导致的感染；放化疗后骨髓抑制期。

第十种：眼科危重急症

急性泪囊炎；卡他性结膜炎（重度）；细菌性角膜溃疡；眶蜂窝组织炎；眼眶脓肿；急性闭角型青光眼；葡萄膜炎；交感性眼炎；急性视网膜坏死综合征；视网膜中央动静脉阻塞；视网膜脱离；原发性视网膜脱离；继发性视网膜脱离。

第十一种：耳鼻喉科危重急症

耳源性脑膜炎；耳源性脑脓肿；乙状窦血栓性静脉炎；喉阻塞；喉水肿；气管、支气管异物；美尼尔氏综合征（梅尼埃病）食管异物；急性喉炎；急性会厌炎；重度鼻出血（鼻衄）。

第十二种：危重和抢救急症

高热惊厥；肝肾功能衰竭；气性坏疽等其他疾病突然症状加剧的，以及经专家认定需要按急症处理的危重和抢救急症。

二十二、三类特殊病如何就医

三类特殊病是指：血友病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗。三类特殊病的认定暂按原方式进行。在原定点医疗机构门诊就医，先行现金垫付，后定期到石铁社保办按住院办理报销手续。

二十二、移交河北省省本级后如何与企业补充医疗保险补助衔接？

为增强企业凝聚力和吸引力，提高职工的保障水平，集团公司建立了企业补充医疗保险，对门诊、门诊特殊病、住院发生的费用，在基本医疗保险报销后剩余的符合国家规定的部分，用企业补充医疗保险给予一定的补助。

1.原铁路医保系统的企业补充医疗补助采取的是嵌入方式实施，即基本医疗保险报销和企业补充医疗保险补助同时进行。移交后，各定点医疗机构结算、手工报销等均为基本医疗保险的相关待遇，不再包含企业补充医疗保险的补助。因此，企业补充医疗保险的补助需按照“基层单位审核上报、社保办审批”的方式另外单独进行。为做好衔接，减轻单位经办人员工作量，缩短报销时间，暂由石铁社保办协调省医保局，定期统一提取基本医疗保险报销数据，集中计算和向单位发放。

2.慢性病的就医和管理方式按原方式进行。因铁路医保卡节余金额均已转到社会保障卡，慢性病门诊产生的个人负担部分，由个人现金支付。不再进行报销或冲减社会保障卡医保个人帐户金额

二十三、意外伤害如何处理。

年发生的意外伤害暂采取原方式报案递交材料，具体处理方式另行通知。

二十四本知识问答根据有关政策整理而成，与河北省省本级政策不一致的，按河北省省本级具体政策规定执行。

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长按







































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